ЧТО КОНКРЕТНО НУЖНО ЗНАТЬ ВРАЧАМ И ПАЦИЕНТАМ О ЗАКЛЮЧЕНИЯХ BIRADS И МАММОГРАФИЧЕСКОЙ ПЛОТНОСТИ ПОСЛЕ МАММОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ?
Памятка по рентгенологической интерпретации оценки плотности и изменений молочной железы по системе BI-RADS (Breast imaging and reports data system -система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы) и ACR (Американской коллегии радиологов — American college of radiology)
подготовленная экспертами Российской Ассоциации Маммологов, Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины на основе международного руководства Американской коллегии радиологов (American college of radiology) с комментариями и практическими рекомендациями, что будет способствовать улучшению междисциплинарного взаимодействия врачей разных специальностей с пациентами.
Авторы-составители: профессор Рожкова Надежда Ивановна, канд. мед. наук Мазо Михаил Львович, Иванов Александр Васильевич (Москва)
Необходимо помнить главную цель онкомаммоскрининга — выявление пациенток, которым показано углублённое обследование молочных желез.
Согласно нормативным документам РФ о прохождении диспансеризации, женщины старше 40 лет обязательно проходят маммографию, независимо от наличия или отсутствия жалоб на молочные железы. При существующих порядках после первичного обследования врач-рентгенолог не пишет заключение с диагнозом заболевания, а классифицирует полученные данные на маммограммах по международной системе BI-RADS 0, 1, 2, 3, 4, 5.6 с тем, чтобы определить дальнейший маршрут пациентки. И, как правило, большинство пациенток, а порой и врачи, не знают предназначения этих символов.
Нужно ли врачу женской консультации, онкологу разбираться в тонкостях лучевой диагностики заболеваний молочной железы или ему достаточно заключения рентгенолога с указанием категории BI-RADS? С одной стороны, порядок действий акушера-гинеколога прописан в приказе Минздрава России №1130н и клинических рекомендациях «Доброкачественная дисплазия молочной железы» 2020г, для онколога – в приказе МЗ РФ №116н от 19.02.2021г., с другой — профессиональный стандарт требует от специалистов определенных знаний по интерпретации результатов маммографии, УЗИ и МРТ. Общая ответственность за результаты медицинской помощи возложена на лечащего врача, который координирует взаимодействие разных специалистов и определяет дальнейшую тактику.
В этой связи, все заинтересованные лица — пациент, рентгенолог, гинеколог, лечащий врач, онколог – должны одинаково воспринимать и понимать полученную информацию, чтобы соблюсти правильную маршрутизацию обследования пациентки.
При интерпретации маммограмм необходимо знать основные положения, на которые должен ориентироваться врач и быть осведомленным пациент.
Категории маммографической плотности — МП
Согласно международному руководству Американской коллегии радиологов (American college of radiology) и клинико-рентгенологической классификации мастопатий (АД Каприн, НИ Рожкова, М.ГЭОТАР-Медиа, 2021) подразделяются на 4 группы —
1. МП ACR A — молочная железа представлена жировой тканью почти полностью, инволютивные изменения или нерезко выраженная мастопатия.
2. МП ACR B — плотные структуры за счет фиброзной или/и железистой ткани занимают до 50% объема железы — диффузная фиброзно-кистозная мастопатия средней степени выраженности.
3. МП ACR C — молочная железа уплотнена за счет фиброзной, железистой ткани до 70-75%, что может маскировать патологические участки – выраженная диффузная мастопатия, возможно, с узловым компонентом. При наличии наиболее плотного участка ткани категорию «C» указывают даже при объеме железистой ткани менее 50%.
4. МП ACR D — молочная железа крайне высокой плотности, что резко снижает чувствительность маммографии – резко выраженные проявления диффузной или диффузно-узловой мастопатии
Категории МП ACR C, D, согласно международной системе NCCN внесены в 2017 г. как независимый фактор риска развития рака молочной железы. Это определяет необходимость соблюдения следующих требования при проведении онкомаммоскрининга: в протоколе заключения врачу необходимо –
1. указать на сокращение интервала между раундами повторного обследования вместо 2 лет до 1 года,
2.следует направить пациентку на дообследование с конкретизацией метода исследования – рентгенологический томосинтез, УЗИ, МРТ или контрастную мамографию в зависимости от полученного изображения,
3.направить пациентку на консультацию к конкретному специалисту — гинекологу, онкологу или врачу другой специальности в зависимости от категории BIRADS,
4.при возможности использовать программу искусственного интеллекта, помогающую определять зону неблагополучия для определения более точного дальнейшего маршрута пациентки.
Критерии оценки маммограммы, дающие объективное представление об общем состоянии структуры молочной железы и выявленных изменениях.
| Структура ткани молочной железы
Локализация изменений |
А Молочная железа представлена жировой тканью почти полностью
B Имеются отдельные участки уплотнения, обусловленные фиброзной и/или железистой тканью до 50% C Молочная железа неоднородной плотности, обусловленной преобладанием железистой или фиброзной ткани, занимающей около 75 % объема, что может маскировать патологические очаги D Молочная железа крайне высокой плотности за счет преобладания железистой ткани у молодых женщин или фиброзной — у женщин старше-40-45 лет, что резко снижает чувствительность маммографии
Сторона исследования Квадрант и/или по отношению к часовому циферблату Глубина (передний, средний, задний отделы) Расстояние от соска
|
|
| Образование | Количество
Форма |
Одно или несколько
Овальная Округлая Неправильная Звездчатая |
| Контуры | Чёткие
Нечёткие Фестончатые Тяжистые (грубая тяжистость) Лучистые (едва заметные спикулы) Не прослеживаются |
|
| Структура — плотность, однородность
Размеры
|
Очень высокая плотность — до 100% плотных структур Высокая — до 75% плотных структурСредняя -до 50% плотных структурНизкая — 0-25% плотных структур Характерная для жировой ткани — 0%Включения жировой тканиОднороднаяНеоднороднаяВ мм или см
|
|
| Кальцинаты
|
Локализация и распространенность
Типично доброкачественные |
Диффузное распространение по всей молочной железе
Диффузное распространение по квадрантам Скопление на ограниченном участке Линейные (игольчатые)
В патологическом очаге В коже В стенках артерий Похожие на попкорн Крупные линейные — игольчатые Округлые Кольцевидные Дистрофические Чашеобразные В рубце Кальцинаты крупноглыбчатые единичные
|
| Подозрительные на наличие злокачественного процесса | Аморфные
Грубо гетерогенные Полиморфные (различающиеся по форме и размеру) Мелкие игольчатые, ветвящиеся, червеобразные
|
|
| Асимметрия
(участок уплотненной структуры) |
Тотальная ЛокальнаяДинамическая (при анализе предыдущих исследований) |
|
| Нарушение архитектоники | Доброкачественной или злокачественной природы
-Локальный участок тяжистой перестройки структуры -Диффузное изменение структуры молочной железы (перестройка, отечность структурных элементов) Требуется дообследование –УЗИ или МРТ, или контрастная маммография
|
|
| Интрамаммарный лимфатический узел | ||
| Образование кожи | ||
| Дополнительные признаки | Втяжение кожи
Втяжение соска Утолщение, деформация кожи Уплотнение соединительнотканных структур Подмышечная лимфаденопатия Гиперваскуляризация Единичный расширенный проток |
|
Описанное состояние и выявленные изменения структуры молочной железы на первом этапе обследования группируются по международной системе BI-RADS, позволяющей ориентироваться в необходимости дообследования с помощью дополнительных методов диагностики или биопсии. Во избежание недопонимания между врачами, а также с целью сокращения сроков обследования, необходимо, чтобы врач–рентгенолог писал предполагаемый вероятностный диагноз с указанием конкретного метода дообследования (рентгенологический томосинтез, УЗИ, МРТ, контрастную маммографию и пр.) и конкретного специалиста (гинеколога, онколога, эндокринолога, лечащего врача и пр.), к которому пациент должен дальше обращаться.
Категории BI—RADS
| Маммографическая оценка не может быть однозначной |
| Категория BI—RADS 0: Неясная картина, ситуация, в которой результаты не могут быть однозначно отнесены к норме или патологии. Требуется дообследование с помощью других лучевых методов исследования – рентгенологический томосинтез, УЗИ, МРТ, контрастная маммография и пр.
При повторном обследовании необходим сравнительный анализ с архивными снимками, что нередко помогает в решении задачи. При неясной ситуации во избежание потери времени рентгенолог порой завышает категорию на 3 или 4, чтобы пациент шел по соответствующему маршруту. |
| Маммографическая оценка дана |
| Категория BI—RADS 1: соответствует норме. Наблюдение у гинеколога. В таких случаях показан рутинный скрининг с интервалом через 2 года, предписанный регламентирующими документами. |
| Категория BI—RADS 2: доброкачественные изменения. Наблюдение у гинеколога. BI—RADS 2 означает отсутствие злокачественного процесса, и врач включает в описание находки доброкачественной природы. К ним относятся длительно существующие частично обызвествленные фиброаденомы, кальцинаты в коже, металлические инородные тела (например, хирургические клипсы), интрамаммарные лимфоузлы, кальцинаты в стенках артерий, имплантаты, рубцовые изменения структуры железы, связанные с предшествующей операцией, жиросодержащие образования (кисты, липомы, галактоцеле и гамартомы неоднородной плотности), поскольку они имеют характерный вид и с полной уверенностью могут быть охарактеризованы как «доброкачественные».
Направление действий — пациентке показано маммографическое обследование (согласно нормативным документам МЗ РФ и клиническим рекомендациям «Доброкачественная дисплазия молочной железы» (2020), 1 раз в год). При высокой маммографической плотности (МП ACR С и D) указать в протоколе и направить пациентку на дополнительное УЗИ (МРТ, контрастную маммографию- CEM) с целью выявления ранних форм рака молочной железы с контролем через год, учитывая, что высокая МП является независимым фактором риска рака молочной железы (NCCN, 2017). |
| Категория BI—RADS 3: вероятно доброкачественные изменения. Консультация и наблюдение онколога.
При BI—RADS 3 вероятность злокачественного процесса составляет ≤2%. Контроль через 6 мес. Врач предполагает, что за период наблюдения изменений не произойдёт в следующих случаях: при некальцинированных ограниченных жиросодержащих солидных образованиях, при локальной асимметрии, обусловленной участком уплотненной структуры, и при единичной группе точечных кальцинатов. В сомнительных случаях, необходимо провести комплексную мультимодальную лучевую диагностику, включая УЗИ (реже МРТ) во избежание запоздалой диагностики рака. Оценка BI-RADS 3 меняется на более высокую при динамическом наблюдении, если новообразование увеличивается в размерах или выявляются другие изменения. Несмотря на то, что подавляющее большинство вероятно доброкачественных изменений требует только контрольных исследований с интервалом в 6 мес. до подтверждения стабильного состояния находок, в некоторых случаях возможна биопсия (по желанию пациентки или в связи с конкретной клинической ситуацией). |
| Категория BI—RADS 4: изменения подозрительные на рак. Консультация и наблюдение онколога.
Категорию BI-RADS 4 используют, когда новообразование не имеет «классического вида» злокачественного, но остаётся подозрительным и требует биопсии. Учитывая, что максимальная вероятность злокачественного новообразования при 4-й категории составляет от 2 до 95%, рекомендуется биопсия молочной железы. Разделение BI-RADS 4 на подкатегории 4A, 4B и 4C указывает на различную степень подозрения на злокачественное поражение (низкая 4А- более 2% до 10%, средняя 4В- более 10 до 50% и высокая 4С- более 50% до 95%). Отметим, что двухсторонняя подмышечная лимфаденопатия может расцениваться как BI-RADS 1, 2 в зависимости от характера имеющихся доброкачественных заболеваний (саркоидоз, системная красная волчанка, псориаз, ВИЧ и пр.). Если исключить рак молочной железы нельзя, следует сделать заключение о BI-RADS 4. Выявление изменённых аксиллярных лимфатических узлов только с одной стороны без изменений в молочной железе классифицируется как BI-RADS 4. |
| Категория BI—RADS 5: Высокая вероятность злокачественного новообразования. Консультация и наблюдение онколога.
BI-RADS 5 предполагает вероятность злокачественного образования ≥ 95%. Современная онкологическая тактика включает необходимость толстоигольной биопсии с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием тканевого материала, что дает возможность определить гистологическую характеристику опухоли, ее молекулярный подтип и соответственно этому выбор персонифицированный адекватной терапии. При неубедительном материале показана повторная толстоигольная или вакуумная аспирационная биопсия, дающая больший обьем тканевого материала, реже — диагностическая секторальная резекция. |
| Категория BI—RADS 6: Злокачественное новообразование, подтверждённое при гистологическом исследовании. Наблюдение онколога.
Категорию BI-RADS 6 используют после биопсии и гистологического подтверждения злокачественного характера образования (но до полного хирургического иссечения). |
Таким образом, стандартизация описания, классификация выявленных состояний молочной железы по категориям ACR маммографической плотности (МП) и по системе BI-RADS направлена на улучшение взаимопонимания врачей разных специальностей, определение порядка их согласованных действий и определение адекватного рационального маршрута пациентов, сокращающего сроки обследования.
07.08.2023
Авторы-составители: профессор Рожкова Надежда Ивановна, канд. мед. наук Мазо Михаил Львович, Иванов Александр Васильевич (Москва) — эксперты Российской Ассоциации Маммологов, Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины
